By 
Dr. Kahraman Şahin
Aile Hekimliği, Ankara’dan sonra artık İstanbul’da da devrede. Sistem pek çok sorunla başladı, ama doktorların sistemle ilgili eleştirileri ilk etapta yaşanan bu sıkıntıların çok ötesinde, çok derininde… O hekimlerden biri, Dr. Kahraman Şahin, sağlıkta kapsamlı bir dönüşümün üçüncü aşaması dediği aile hekimliğini Yeşil Gazete’ye değerlendirdi. Aynı zamanda Yeşiller Partisi Parti Meclisi üyesi olan ve partide sağlık politikaları üzerine çalışan Dr. Kahraman Şahin, sistemin uzun vadeli sıkıntılarına dünyadan da örnekler vererek dikkat çekti.
– Aile hekimliği uygulaması İstanbul’da pürüzlerle başladı. İl Sağlık Müdürlüğü’nün internet sitesine bakılarak aile hekiminin hangi merkezde çalıştığı bilgisine ulaşılıyor, ama sağlık ocağı bulunamıyor. Sağlık ocağını bulabilenlerden bazıları ise kendi aile hekimlerinin henüz göreve başlamadığını öğreniyor. Sizin izlenim ve gözlemleriniz nelerdir?
Başlangıçta her ilde bu tür aksaklıklar yaşandı ve bu normaldir. Aile Hekimliği’ni seçen hekimler arasında da atandıkları aile sağlığı merkezlerini çalışır hale getirmek için bir takım enstrümanları ve yanlarında çalıştıracakları sağlık personelini tamamlamak için zamana ihtiyacı olanlar var sanırım.
– Hastalar açısından sistemin en cazip yanı hem kendisinin, hem ailesinin tüm sağlık sorunlarını yakından bilen bir doktorun varlığı. Doktor başına 3 bin 500 hasta düşerken bu gerçekçi mi?
Evet haklısınız, zaten sistemin iyi yönü olarak bu gösteriliyor. Ama sağlık sistemi bir bütündür, yalnızca bu bire bir ve sempatik yönüyle değerlendirme yapmak doğru değil. Gazetelerde aile hekimliğinin faziletleri anlatılırken kendilerine bağlı hastaların evlerinde çay içerken sohbet eden hekimlerin fotoğraflarını görüyoruz bol bol. Elbette bu insani ilişkiler önemli, ama burada işin özellikle koruyucu sağlık hizmetleri yönünün eksik kaldığını, daha çok tedavi edici sağlık hizmetlerini düzenlendiğini görüyoruz. Aile hekimlerinin kendine bağlı nüfusun tamamının sağlık sorunlarını yakından bileceğini farz etsek bile, bunun mükemmel bir şey olduğunu düşünmemizi gerektiren ne gibi bir sonucu olduğunu ben bilmiyorum. Dediğim gibi bunlar sempatik görüntüler, ama zaman ilerledikçe korkarım yıllardır bu sistemi taşıyan Almanya’da olduğu gibi sistemin neoliberal yönüne dönük sıkıntıları ile tanışmaya başlayacağız.
“Proje Dünya Bankası desteği ile hayata geçti”
– Aile hekimliği uygulamasına geçiş sağlıktaki kapsamlı dönüşüm programının bir adımı. Bu dönüşüm ne anlama geliyor? Hedeflenen ne? Genel tablo içinde aile hekimliğinin yeri ne?
Evet, tam dediğiniz gibi Aile Hekimliği uygulaması Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın sondan bir önceki adımı. Bu dönüşüm programının uygulamasını ben şuna benzetiyorum:
Günün birinde kapınız çalınsa, kapıda iki kişi bir bankadan geldiklerini, evinizin temizlik ve hijyen durumunu incelemek istediklerini söyleseler, siz de tam olarak anlamasanız da izin vermiş olsanız, incelemenin ardından evinizi hiç de sağlıklı bulmadıklarını söyleyip bir rapor hazırlasalar, mutfak ve banyo dolaplarınızı, su ve gider borularınızı değiştirmeniz gerektiğini söyleseler ve ne şekilde değiştireceğinize dair proje hazırlayıp bunun için size hemen bir yılda geri ödemeli bir kredi vereceklerini, ama banyo mutfağınızı sadece onların istediği şekilde yapmanız gerektiğini söyleseler ne yaparsınız?
Tahminen, nazik biri iseniz daha en başta, yani evinize ilk geldiklerinde ya da size proje sunduklarında teşekkür eder reddedersiniz. Yok eğer biraz sinirli biri iseniz hatta ters bir gününüzdeyseniz zaten siz bilirsiniz ne yapacağınızı.
Oysa ki Türkiye’de uygulanmakta olan “Sağlıkta Dönüşüm Programı” (SDP) tam da böyle bir şey işte. Bankanın Dünya Bankası olması sizce bir şey değiştirir mi?
1990, 1994 ve 1997 yıllarında bu minval etrafında Dünya Bankası ile sağlıkta iyileştirme ve dönüşüm üzerine 3 adet proje yapıldı. Bu projelerin amacı öncelikle bir “mite” dayanıyordu: “Finansı sağlayan ile hizmet veren aynı olmamalıydı”. Evet bu projelerin amacı bu sektörleri ayırmak ve sonunda aile hekimliği pilot uygulamasını başlatmaktı. Projelerin Dünya Bankası (DB) tarafından karşılanan kısımları sırasıyla 75 milyon $, 150 milyon $ ve 14,5 milyon $ olarak kredi şeklindeydi. Son olarak da 2003 te yapılan ve 2004-2007 arasında Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamındaki proje için ise DB 50 Milyon Avro kredi verdi. (Türkiye: Daha iyi erişim ve etkinlik için sağlık sektörü reformu) İçlerinde Türkiye den raportörler olsa da projeler DB projeleridir.
Proje amaçlarına bakarsak, görünürde ve yazılı amaç daha eşitlikçi, kapsayıcı ve koruyucu toplumsal sağlık hizmetlerinin yerleşmesini sağlamak olsa da, neoliberal hedeflerin sağlık yapılanması içine monte edilmesinden başka gideceği yer olmayan ve bunun dışında hiçbir yaratıcılık içermeyen, sağlık hizmeti veren kurumları birer sağlık işletmesine ve şirketlere dönüştüren bu projeler başta Latin Amerika ülkeleri olmak üzere DB’nın evlerini ziyaret ettiği pek çok ülkede uygulanmış, başarılı olmak bir yana, var olan, kırık dökük de olsa yürüyen sistemleri daha da eşitsiz hale getirerek, kabaca parası olanın daha iyi sağlık hizmetine erişebildiği bir yöne evirmiştir.
DB, uygulamaların bu yönde sonuç vermesini başarısızlık olarak kabul etmemiş belli ki, çünkü evinin kapsını çaldığı ve ona kapıyı açan her ülkede aynı projeleri yürütmüştür. Yine belli ki asıl hedef düzgün ödenen krediler ya da sağlık sektöründe oluşan piyasacı ekonomidir ve ne de olsa devletlerin bütçelerinde sağlığa, sosyal devlet harcamalarına pay ayrılmazsa IMF ve DB kredilerini ödeme konusunda daha rahat olurlar.
– Aile hekimlerinin kamu görevlisi değil özel muayenehane hekimleri olduğu iddiasındasınız. Bunu açar mısınız?
Elbette, hukusal olarak da kamu görevlisi değiller artık. Aile Hekimliğini kabul eden hekimler şu ana dek memur statüsünde, yani kamu görevlisi olsalar da, bu durum ücretsiz izinli sayılma yolu ile dondurularak iptal ediliyor ve sözleşmeli statüsüne geçiriliyorlar. Bakanlıkla sözleşme yapan hekimler eski sağlık ocaklarını (şimdilik) ya da ilerde başka mekanları kendileri kiralayarak yanlarında çalıştıracakları bazı personelin maaşlarını ödeyerek ve zamanı geldiğinde vergi evraklarını düzenleyip vergilerini ödeyerek çalışacaklar, bu size de muayene hekimliğini hatırlatmıyor mu?
“Eczacıların yaşadıkları sıkıntılar doktorları da bekliyor”
– Genel sağlık sigortası sistemi neler getiriyor? Neler götürüyor?
Sosyal Güvenlik kuruluşları, SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu) şemsiyesi altında toplandıktan sonra oluşumun içinde sağlık finansmanı için GSS (Zorunlu genel sağlık sigortası) yapılandırıldı. 1 Ocak 2012’de başlayacak olan bu sistem kişi başına düşecek sağlık harcamaların Temel Teminat Paketi ile şekillendiren ve GSS primini ödemeyen hiçbir vatandaşı sağlık sistemi içine almayan zorunlu bir sigorta sistemi. Finansal ayrıntılarına girmek uzun iş ama primin yarısı kişilerin cebinden yarısı patronun (kamudaysa devletin) cebinden olacak şekilde planlanmış.
Yeşil kart uygulaması yerine prim ödeyemeyecek olanların primleri Devlet tarafından ödenecek ve bir GSS karnesi verilecek; bunun şartı aylık net asgari ücretin üçte birinden az geliri olmak (bugün için aylık 253 TL). Bu rakamın yoksulluk sınırı değil, açlık sınırı olduğu kesindir. Dünya Bankası hasta olanların imdadına temel teminat paketini sunmayı ancak açlıktan ölmeden önce sunmaya izin vermiş demek ki. Temel teminat paketi kapsamı çok açık değil ama bunun zamanla daralacağını, uygulanan yıllar içinde içinin zayıflayacağını tahmin etmemek için sanırım bu dünyaya uzaydan yeni gelmiş olmak ya da oldukça saf olmak gerek.
– Eczanelerin Sosyal Güvenlik Kurumu ile yaşadıkları sıkıntılar göz önüne alındığında doktorlar açısından beklenen ne?
Aynı şeyler bekliyor aile hekimlerini de. 2004 yılındaki pilot uygulamadan bugüne dek aile hekimlerinin maaşları ve muayene olan hastaların giderleri, GSS henüz devreye girmediğinden devlet tarafından ödendi. Ancak bundan bir süre sonra aile hekimleri baktıkları hasta başına düzenleyecekleri evraklar ile aynı eczanelerde olduğu gibi paralarını SGK kapısında sıraya girerek alacaklar. Toplum olarak bu şartlara sahip aile hekimlerinden biz de iyi hekimlik uygulamaları bekleyeceğiz.
– Sağlık ocaklarının aile hekimliği ile birlikte tarihe karışması sağlık sistemindeki atıl ve sorunlu yapının sona ermesi mi demek?
Doğru söylüyorsunuz. Sağlık Ocağı sisteminin de atıl ve sorunlu yanları var. Ama bunun suçu en başta sistemin kendisinde ya da hekimlerde değil, bunu uygulayamayan siyasi iradede. Örneğin sevk zincirinin uygulamaya geçirilememiş olması, hekim ve sağlık personeli dağılımının adilane yapılamaması sorunlar arasında. Ancak ben yine de koruyucu sağlık hizmetlerinin iyi yürüdüğü tüberküloz takip ve tedavisinde doğrudan gözetimli tedavinin de bir ayağı olan Sağlık Ocaklarımızın, yok edilmemesi gereken, iyi yaptığımız işlerden olduğunu düşünüyorum.
“Sistem komşuda da sorunlu”
– Sistemin uygulamaya geçtiği başka ülkelerde durum ne?
Dünya Bankası 2003 raporu ile gündeme giren ve proje olarak başlayan aile hekimliği aynı rapor ve projelerle en son Bulgaristan’da uygulandı. Bu sistemin sonuçlarını komşuya sorsaydık, herhalde iki kere daha düşünmememiz gerekirdi bu bankacının bize önerdiği aile hekimliği sistemine geçmeden önce.
Bankacı, Türkiye ile SDP için görüşürken aynı dönemlerde komşu eve de uğramış olsa gerek ki, 1999 da Bulgaristan’a da 63,3 milyon dolar kredi vererek sağlıkta dönüşümü başlatmış. Latin Amerika’da ve Türkiye’de kurulan kurumların tamamı Bulgaristan’da da kurulmuş durumda. Örneğin bizdeki GSS, yani zorunlu sağlık sigortası ve SGK orada “Ulusal Sağlık Sigorta Fonu” adı altında kurulmuş. Bu fon içinde de bir teminat paketi var ve uygulama başladıktan bir yıl sonra pek çok şey teminattan çıkarılmış. Aile hekimliği sistemi kurulduktan sonra, sonuç olarak halkın cepten ödediği miktarlar giderek artmış. Aile hekimleri belli sürede belli sayıda hastanın üstünü hastaneye, uzman hekim muayenesine sevk ettikleri takdirde maaşlarından kesinti yapılma tehdidi bulunduğundan bu konuda bir sıralama karaborsası ve ayrı bir kazanç kapısı oluşmuş. Aile hekimlerinin vergi kaçırmak için yaptıkları çabalar da işin cabası… Sağlık sektörü ve hekimlik bu olmamalı.
– Sistemin daha sağlıklı işlemesi için önerileriniz neler?
Açıkçası reform olarak açıklanan bu düzenlemelerin gözden geçirilmesi şart. 224 sayılı sağlıkta sosyalizasyon yasasını güncelleyerek yeniden uygulanmasını sağlamak, sağlık ocaklarını yapı tamamen tahrip olmadan geri getirmek sosyal devletin gereği diye düşünüyorum. Aile Hekimleri GSS henüz devreye girmeden yeniden kamu görevlisi yapılarak eski işlerine döndürülmeli. Böylece yeniden sağlık ocağı yapılanmasına dönülmesi ve yeniden iş güvencelerine kavuşturulması sağlanır ve bu hem hekimler hem hastalar için en sağlıklısı olur.
Hele ki kamu hastane birliklerinin devreye girmesi ile birlikte sağlık ocakları nasıl şimdi muayenehane gibi oluyor dediysek, devlet hastaneleri de özel hastane oluyor demektir. Bundan kesinlikle vazgeçilmelidir.
GSS yerine genel finansman modelini yeniden aktifleştirmek sağlık harcamalarını genel bütçeden ve vergilerden karşılamak, bunun için Sağlık Bakanlığı’nın bütçeden payını artırarak sosyal güvencesiz vatandaşlarının harcamalarını buradan yapmak, prim esasını çalışan kesimin sosyal sigorta primlerinden ve vergilerden yaparak aktarmak, sorunuz karşısında ilk aklıma gelen çözüm önerilerim.
RÖPORTAJ: Işıl Sarıyüce – Yeşil Gazete
Comments